Auf der Suche nach Spezialisten für Pflegegutachten

Innerhalb der Privaten Krankenversicherung ist MEDICPROOF der Spezialist für Pflegegutachten. Er prüft die Voraussetzungen für die Leistungen der Privaten Pflegeversicherung. Dadurch wird sichergestellt, dass die Finanzierung innerhalb der Pflegeversicherung durch entsprechende Kapitaldeckung stets generationengerecht ausgestattet ist. Hinzu kommt das bundesweite kostenlose Angebot der COMPASS-Pflegeberatung für alle gesetzlich Versicherten. Ergänzt werden beide durch die Stiftung „Zentrum für Qualität in der Pflege“. Er liefert wertvolle Erkenntnisse für die gesamte Pflegebranche. Wer als Privat Versicherte Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten möchte, muss daher zwingend einen Antrag bei seinem Versicherungsunternehmen stellen. Anschließend wird durch MEDICPROOF überprüft, ob auch eine tatsächliche Pflegebedürftigkeit im Sinne des Sozialgesetzbuches XI vorliegt. Ist dies der Fall, dann wird festgestellt, auf welche Leistungen der Privat Versicherte einen Anspruch hat.

Unterstützt wird MEDICPROOF durch ein Netzwerk von rund 800 freiberuflichen Ärzten. Diese besuchen den Antragsteller im jeweiligen Wohnbereich und beurteilen die Höhe des Pflegebedarfs. Interessenten, Pflegebedürftige, deren Angehörige sowie Ärzte und Pflegefachkräfte finden entsprechende weiterführende Informationen auf der Internetseite unter www.medicproof.de. Die Begutachtung der Antragsteller erfolgt dabei einheitlich und versicherungsübergreifend. Was MEDICPROOF im privaten Versicherungsbereich leistet, erfolgt für gesetzlich Versicherte über den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK, www.mdk.de). Die Gutachter von MEDICPROOF stellen dabei sowohl den Eintritt, den Umfang als auch die Fortdauer der Pflegebedürftigkeit fest.

Der Unterschied zwischen MEDICPROOF und MDK liegt darin, dass bei der Begutachtung in der Privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) ausschließlich Ärzte beauftragt werden, in der Sozialen Pflegeversicherung (SPV) erfolgt dies fast ausschließlich über Pflegefachkräfte. Geht es in einem Gutachten innerhalb der Privaten Pflegeversicherung allerdings um zusätzliche Feststellungen relevanter pflegerischer Sachverhalte, dann können Betroffene auch hier eine pflegefachliche Stellungnahme verlangen. Diese Zusatzleistungen betreffen in der Regel dann die Qualität der Versorgung. Die Mitarbeiter von MEDICPROOF haben dabei unterschiedliche Auftragsformen festzustellen:

• das Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit,
• die Ein- bzw. Abstufung der Pflegeklasse,
• die Anspruchsvoraussetzungen,
• den zusätzlichen Betreuungsaufwand für erheblich eingeschränkte Personen im Alltag.

Unter den Begriff der Pflegebedürftigkeit fallen alle Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer (voraussichtlich für einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten), in erheblichem oder höherem Maße einer Hilfe bedürfen. In diesem Zusammenhang zählen aber nicht nur die Art oder die Schwere einer Krankheit, sondern ausschlaggebend ist der sich daraus ergebende Hilfebedarf – d.h. der benötigte Zeitaufwand für die gesetzlich definierten Verrichtungen des täglichen Lebens. Zudem darf der Grad einer Behinderung (GdB) nicht zwangsläufig gleichgesetzt werden mit dem Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit. Vielmehr wird festgestellt:

• welche konkreten Hilfeleistungen
• in welchem zeitlichen Umfang erforderlich sind,
• ob damit die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit vorliegen
• und welcher Pflegestufe der Versicherte damit zuzuordnen ist.

Die Begutachtung der Versicherten erfolgt dabei sowohl bei MEDICPROOF als auch durch den MDK nach den gleichen Standards, da sich die Leistungen in beiden Systemen so gut wie nicht unterscheiden. Beide Systeme haben von daher folgende Aufträge:

• Erstbegutachtungen
• Folgebegutachtungen
• Pflegehilfsmittelgutachten
• die Beurteilung einer eingeschränkten Alltagskompetenz.

Der einzige Unterschied zwischen MEDICPROOF und dem MDK ergibt sich aus der Rechtsform des Gutachtens. Geht es um Gutachten in der Privaten Pflegeversicherung, dann wertet das Bundessozialgericht (BSG) diese Sachverständigengutachten als eine Art „Schiedsgutachten“ (§ 84 Versicherungsvertragsgesetz/VVG). Mit diesem Schiedsgutachten wird einerseits außergerichtlich, andererseits aber auch rechtsverbindlich die gutachterliche Klärung eines bestimmten Sachverhalts (nämlich die Feststellung und der Umfang der Pflegebedürftigkeit etc.) herbeigeführt. Im Bereich der Sozialversicherung hat ein Gutachten lediglich empfehlenden Charakter und ist für den Antragsteller nicht verbindlich. Dadurch kann es zu erheblichen Abweichungen von der wirklichen Sachlage kommen.

Eine weitere Besonderheit in der Privaten Pflegepflichtversicherung besteht darin, dass die Versicherer nicht nur an die gutachterliche Feststellung, sondern auch an ihre einmal erteilte Leistungszusage gebunden sind. Im Umkehrschluss bedeutet das für alle Privat Pflegepflichtversicherten: Fällt ein Gutachten zu ihren Ungunsten aus, kann sich dieser direkt auf dem Klageweg vor dem zuständigen Sozialgericht sein Recht verschaffen. Anders im Bereich der Sozialversicherung, hier erfolgt lediglich ein förmliches Widerspruchsverfahren. Ein weiterer erheblicher Vorteil durch MEDICPROOF ergibt sich aus der sehr zeitnahen Pflegestufenzuordnung nach einem Krankenhausaufenthalt. Die Gutachter halten sich an die entsprechenden Unterlagen vom Krankenhaus. Die endgültige Begutachtung erfolgt allerdings erst nach der Krankenhausentlassung im Wohnbereich des Antragstellers.

Mit der vorab erteilten restriktiven Beurteilung durch das Ärztepersonal im Krankenhaus soll vermieden werden, dass die Pflegestufe während des Krankenhausaufenthaltes niedriger ausfällt als nach der Entlassung aus dem Krankenhaus. Nachteile muss in der Privaten Pflegepflichtversicherung niemand befürchten, denn sollte nach der Entlassung ein eventuell höherer Anspruch festgestellt werden, dann erfolgen die zusätzlichen Leistungen sogar rückwirkend! Nachteile ergeben sich für den Antragsteller auch nicht dadurch, dass nach dem Krankenhausaufenthalt der Leistungsanspruch niedriger ausfallen sollte. In diesem Fall dürfen die bislang gewährten Leistungen durch den Versicherer nicht zurückgefordert werden.

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