Was tun, wenn die Krankenkasse nicht zahlt?

Wenn die Krankenkasse die Kostenübernahme verordneter Behandlungen oder Medikamente verweigert, haben Versicherte die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen.

Wie wird der Widerspruch eingelegt?

Zuerst müssen Versicherte einen Antrag auf Kostenübernahme stellen. Um Widerspruch einlegen zu können, benötigen Versicherungsnehmer auf jeden Fall einen schriftlichen Ablehnungsbescheid ihrer Krankenkasse. Eine telefonische Absage seitens der Kasse reicht für einen wirkungsvollen Widerspruch nicht aus.

In der Regel ist im Ablehnungsbescheid die Frist angegeben, innerhalb derer der Versicherte Widerspruch einlegen kann. Üblicherweise haben Versicherte vier Wochen Zeit. Fehlt diese so genannte Rechtsmittelbelehrung, haben Patienten theoretisch ein Jahr Zeit. Um die Frist zu wahren, reicht zunächst ein kurzes Schreiben aus mit dem Vermerk Widerspruch und dem Hinweis, dass eine Begründung nachgereicht wird. Es empfiehlt sich, den Widerspruch immer per Einschreiben mit Rückschein zu senden. Nur so gibt es einen Nachweis, dass der Brief angekommen ist. In dem Begründungsschreiben sollte auf jeden einzelnen Ablehnungsgrund genau eingegangen werden. Dann muss sich die Krankenkasse nochmals mit dem Fall auseinandersetzen. Im Widerspruchsfahren prüft die Kasse, ob diese nicht doch für die Kostenübernahme der beantragten Leistung aufkommen muss.

Tipp: Wenn Patienten Zweifel haben, ob überhaupt ein Leistungsanspruch besteht, können sie sich in entsprechenden Beratungsstellen kostenlos informieren (z.B. UPD – Unabhängige Patientenberatung Deutschland).

Wie sind die Erfolgsaussichten eines Widerspruches?

Laut Finanztest (Stiftung Wartentest) führen bereits viele Widersprüche zum Erfolg. Im Jahr 2014 verzeichneten die Krankenkassen über 230.000 Widersprüche. Bei etwa einem Drittel der eingereichten Widersprüche wurde zugunsten des Versicherten entschieden. D. h. die Leistung wurde durch einen Abhilfebescheid doch noch bewilligt. In den restlichen Fällen wurden offizielle Widerspruchsverfahren eingeleitet. Allerdings gingen aus diesen lediglich 5 Prozent der Patienten als Sieger hervor.

Was tun, wenn der Widerspruch abgelehnt wird?

Fällt der Widerspruchsbescheid negativ aus, bleibt den Betroffenen nur noch der Gang zum Sozialgericht. In der Regel muss die Klage innerhalb eines Monats ab Zugang des Bescheides eingereicht werden.

Grundsätzlich ist das Klageverfahren vor dem Sozialgericht kostenfrei. Bei Beauftragung eines Rechtsanwaltes fallen Anwaltsgebühren an. Gegebenenfalls kann Prozesskostenhilfe beantragt werden. Zwar dürfen Versicherte den Klageweg allein beschreiten, im Allgemeinen empfiehlt sich aber, kompetente Hilfe in Anspruch zu nehmen. Diese gibt es bei Sozialverbänden, z. B. VDK oder SoVD. Anderenfalls sollte ein Fachanwalt für Sozialrecht konsultiert werden.