Rahmen der Behandlungen, die die Private Krankenversicherung übernimmt

Obwohl die Private Krankenversicherung hunderte von Wahlmöglichkeiten für verschiedene Leistungen im medizinischen Bereich bietet, ist nicht jede Kostenübernahme möglich. Begrenzungen gelten, wenn Behandlungen nicht medizinisch notwendig sind.

Kostenübernahme der PKV wird durch medizinische Notwendigkeit begrenzt

Die Leistungen einer Privaten Krankenversicherung sind sehr viel weitreichender als die der Gesetzlichen Krankenversicherung. Die Ursachen liegen ganz einfach in der unterschiedlichen Grundlage der Versicherungsbedingungen. Die Gesetzliche Krankenversicherung ist für den Großteil der Bürger eine Pflichtversicherung. Sie muss gesetzlich festgelegte Leistungen erbringen. Sie kann auch Leistungen, die den Versicherungsrahmen zu stark belasten auf ein Minimum begrenzen oder sogar gänzlich streichen. Ärztliche Behandlungen müssen von Vertragsärzten der Gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden. Dies schränkt die freie Arztwahl ein. Ebenso können Versicherte nicht frei darüber bestimmen, in welchem Krankenhaus sie behandelt werden. Leistungen über den gesetzlichen Rahmen hinaus müssen durch Wahltarife und Krankenzusatzversicherungen vom Versicherten abgedeckt werden.

Einen gesetzlichen Rahmen für gesundheitliche Leistungen gibt es inzwischen auch für die Private Krankenversicherung. Die Private Krankenversicherung ist inzwischen verpflichtet, Basistarife anzubieten. Diese Tarife enthalten einen Leistungskatalog wie den der gesetzlichen Krankenkassen. Die gesundheitliche Regelversorgung muss also ein privater Versicherer ebenso wie der gesetzliche Versicherer garantieren.

Arbeitnehmer, die die Einkommensgrenze für die Pflichtversicherung in der GKV überschreiten, können zwischen der privaten und gesetzlichen Versicherung frei wählen. Diese Einkommensgrenze liebt im Jahr 2012 bei 45.900 Euro gegenüber 44.550 Euro im Vorjahr. Des Weiteren kommt die Private Krankenversicherung grundsätzlich für Selbstständige, Freiberufler und Beamte infrage.

Wer eine private Vollkrankenversicherung abschließt, kann in diese beliebige Bausteine für gewünschte medizinische Versorgungen integrieren. Dies kann Kuren, den Heilpraktiker, einer erweitertes Spektrum alternativer Medizin, erweiterte Leistungen beim Auslandsaufenthalt außerhalb der EU, einen breiten Rahmen von zahnärztlichen Leistungen, sowie von Leistungen bei Aufenthalt im Krankenhaus mit einbinden. Das Spektrum der Leistungen wird von dem Vertrag bestimmt, den der Versicherte mit seiner PKV abschließt. Je nach den vereinbarten Leistungen und Faktoren, die gesundheitliche Risiken betreffen, richten sich dann die Prämien für die Versicherung. Das Einkommen wird dabei nicht als Berechnungsgrundlage herangezogen wie bei der GKV.

Medizinisch notwendige und nicht notwendige Behandlungen

Eines begrenzt den Rahmen der Kostenerstattung allerdings auch bei PKV. Das ist die medizinische Notwendigkeit von gesundheitlichen Leistungen. So gehören Wellness- und Erholungskuren, Schönheitsoperationen, das Weißen der Zähne (zu unterscheiden von der professionellen Zahnreinigung, die übernommen wird) und jede Art von stationären oder ambulanten Beautybehandlungen nicht in den Katalog der zu erstattenden Kosten.

Eine Behandlung, für die die ärztliche Abrechnung, Abrechnung des Heilpraktikers oder die Abrechnung der Klinik eingereicht wird, muss durch eine medizinische Notwendigkeit gekennzeichnet sein.

Nach der Feststellung der medizinischen Notwendigkeit ist allerdings ein viel größerer Spielraum bei der PKV gegeben. Je nach dem Tarif, den der Versicherte mit seiner PKV abgeschlossen hat, können Behandlungsmöglichkeiten weit über den Rahmen der Gewährleistung der GKV ausgeschöpft werden.

Gewünschte Behandlung im Ausland

Während eines Auslandsaufenthalts werden medizinisch erforderliche Behandlungen von der PKV übernommen. In der EU sind die Leistungen unbegrenzt und richten sich, wie in Deutschland nach dem Vertrag, außerhalb der EU gilt ein Zeitraum von einem Monat, wenn der Vertrag keine diesbezüglichen Erweiterungen enthält. Wird jedoch für eine Erkrankung, die behandelt werden muss, eine Behandlung im Ausland anstelle in einer deutschen Klinik oder bei einem deutschen Arzt vorgezogen, so sollte dies unbedingt mit der PKV in Einzelheiten besprochen werden.

In den meisten Fällen werden jedoch solche Auslandsbehandlungen, wie Zahnarztleistungen, im Ausland von Patienten, die GKV Mitglieder sind, zur Senkung der Eigenkosten vorgezogen. Dieser Beweggrund entfällt bei der PKV, da dem Vertrag entsprechend auch umfassende und teuere Behandlungen in Deutschland erstattet werden. Zudem können die Versicherten in der Privaten Krankenversicherung auch das Krankenhaus frei wählen. Damit können sie sich von vornherein für die Klinik entscheiden, die über entsprechende Möglichkeiten der Diagnostik und besonderen Behandlung anbietet.