Wenn die Gesetzliche oder Private Krankenversicherung eine Leistung nicht übernimmt

Für die GKV und PKV Basistarife sind die Leistungen gesetzlich geregelt. Für Leistungen darüber hinaus müssen bei der GKV Zusatzkrankenversicherungen abgeschlossen werden. Vor einem Auslandsaufenthalt sollten Fragen der Krankenversicherung geregelt sein.

Behandlung begonnen, GKV/PKV übernimmt nicht die Kosten

Vor einer Behandlung hat der Arzt gegenüber dem Patienten eine umfassende Aufklärungspflicht. Neben der Aufklärung über medizinische Notwendigkeiten, Risiken und eventuelle andere Alternativen gehört dazu, insbesondere gegenüber GKV Versicherten, die Information, welche Eigenkosten die Behandlung mit sich bringt. Handelt es sich um eine Behandlung, die nicht Bestandteil des gesetzlichen Leistungskataloges der GKV ist, so muss neben dem Behandlungsplan auch ein Kostenplan erstellt werden. Der Patient muss vorher darüber informiert werden, wenn er eine bestimmte Behandlung selbst bezahlen oder anteilig bezahlen muss.

Die meisten diesbezüglichen Unstimmigkeiten entstehen, weil Versicherte sich nicht darüber klar sind, welche Leistungen sie beanspruchen können und welche nicht. Das betrifft Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung ebenso wie Versicherte der Privaten Krankenversicherung. Bei der Privaten Krankenversicherung ist der Vertrag Grundlage der Leistungen. Daher sollten in den Verträgen für eine Vollversicherung all jene Risiken abgesichert werden, die dem Versicherten besonders wichtig sind. Versicherte im Basistarif können nur Leistungen wie auch in der Gesetzlichen Krankenversicherung beanspruchen. Ist ein Vertrag mit Selbstbehalt geschlossen, so kommt eine PKV erst nach Erbringung der vereinbarten Summe für den Selbstbehalt eines Jahres für die Kosten auf.

In der Gesetzlichen Krankenversicherung sind für Behandlungen, Medikamente, Heil- und Hilfsmittel, sowie für Psychotherapien und Rehamaßnahmen und Klinikaufenthalte Zuzahlungen zu leisten. Die Höhe der Zuzahlungen bemisst sich im Normalfall auf 2 % des Einkommens des Versicherten, bei chronisch Kranken auf 1 % des Einkommens. Ist diese Höchstgrenze erreicht, wird der Patient für die restliche Zeit des Jahres von allen Zuzahlungen, einschließlich der Praxisgebühr befreit.

Probleme bei der Bemessung der Höchstgrenze für die Zuzahlungen können entstehen, wenn für das Einkommen unzureichende oder unvollständige Unterlagen vorgelegt werden. Wenn Patienten die Grenze für ihre Zuzahlungen überschritten und Zuzahlungen darüber hinaus geleistet haben, werden diese zurück erstattet. Allerdings sind dazu einwandfreie und rechtsgültige Belege für die erbrachte medizinische Leistung, die Heil- oder Hilfsmittel, Krankentransporte, Krankenhausaufenthalte und mehr der Krankenkasse vorzulegen. Es muss sich also um ordentliche Rechnungen handeln. Die Versicherten der GKV müssen in einer Apotheke, beim Krankentransport und beim Handel für Hilfsmittel, mobile Hilfen, selbst dafür Sorge tragen, solche Rechnungen zu erhalten. Die Rechnungen müssen ordentlich aufbewahrt und bei Erreichen von 1 % oder 2 % der Zuzahlungsbemessung vom Einkommen der Krankenkasse zugestellt werden. Für die Beantragung der Befreiung ist von der Krankenkasse ein entsprechendes Formular anzufordern. Krankenhäuser erstellen generell eine ordentliche Rechnung.

Vor der Behandlung mit der Krankenkasse einigen

Wenn es nicht sicher ist, ob die Krankenkasse der GKV eine Behandlung übernimmt oder nicht, sollte dies vor Beginn der Behandlung geklärt werden. Die Kassen haben bestimmten Spielraum zusätzlich zu den gesetzlichen noch eigene Leistungen anzubieten. Außerdem können eine Reihe von erweiterten Leistungen über Wahltarife bei den Krankenkassen wahrgenommen werden. Auch die Verträge mit einer Zusatzversicherung sollten gut vor dem Abschluss bedacht werden, ob auch alle gewünschten Leistungen enthalten sind.

In allen Fällen von Streitigkeiten über die Kostenerstattung für eine Leistung sollten erst einmal Verhandlungen mit der Krankenkasse oder der PKV zu einer beiderseitigen Einigung geführt werden.

Auslandsbehandlungen

Unstimmigkeiten können bei Behandlungen im Ausland, auch in EU mit der Krankenkasse entstehen. Die GKV zahlt nach den in Deutschland üblichen Leistungskatalogen. Einer Behandlung im Ausland können Maßstäbe zugrunde liegen, die die Krankenkasse nicht in voller Höhe übernimmt. Lässt sich mit der Krankenkasse keine Einigung erzielen, gibt es Schlichtungsstellen und Bundesstellen für Patientenrecht.

Außerhalb der EU sollten für Auslandsaufenthalte Auslands- oder Reisekrankenversicherungen abgeschlossen werden. Die PKV zahlt für einen Monat außerhalb der EU Behandlungen. Zieht sich die Behandlung länger hin, muss der Einzelfall mit der Versicherung verhandelt werden. Notfalls kann der Ombudsmann eingeschaltet werden, wenn die Kostenübernahme strittig bleibt.

Versicherte der PKV sollten ihre alten Verträge immer einmal zur Hand nehmen und sehen, ob diese nicht einer Ergänzung bedürfen.