Medizinische Notwendigkeit einer Behandlung

Die Krankenkassen erbringen medizinisch notwendige Leistungen. Was unter die Feststellung als medizinisch notwendig fällt, wird im Bundesausschuss unter Berücksichtigung der medizinischen Faktoren und der Wirtschaftlichkeit debattiert und festgelegt. Darüber hinaus gibt es die IGeL, die vielfach medizinisch wichtig, jedoch vom Patienten zu bezahlen sind.

Wie wird festgelegt, was die Krankenkassen als medizinisch notwendig übernehmen müssen?

Für die Feststellung, welche Leistungen zur Vorsorge, Prävention, Diagnostik, Behandlung und Rehabilitation medizinisch notwendig sind, gibt es den Bundesausschuss, in dem über die verschiedenen medizinischen Leistungen der Krankenkassen beraten und abgestimmt wird. Dieser Bundesausschuss setzt sich aus Vertretern der Ärzteschaft, der gesetzlichen Krankenkassen, der Krankenhäuser und der Patienten zusammen. Hier wird der Leitungskatalog der Krankenkassen festgesetzt.

Dabei unterliegen die als medizinisch notwendig erachteten Leistungen nicht ausschließlich den medizinischen Erkenntnissen und Wertungen, sondern sie müssen auch den Standpunkten der Wirtschaftlichkeit Rechnung tragen. Es wird sozusagen eine Kosten-Nutzen-Rechnung aufgemacht. Damit gelten gemeinhin die Vorgaben, dass der Nutzen für den Patienten einen vorrangigen Raum einnimmt. Reichen die finanziellen Deckungen der Krankenkassen nicht mehr für die medizinisch erforderlichen Leistungen aus, so werden die Beiträge für die Krankenversicherung angehoben.

Zuzahlungen durch die Versicherten

Zur Sicherung der allgemeinen Kostendeckung von anerkannt medizinisch notwendigen Leistungen im stationären und ambulanten Bereich wurden vormals auch die Zuzahlungen seitens der Versicherten eingeführt. Diese Zuzahlungen werden prozentual anteilig erhoben für die Verordnung von Medikamenten und Hilfs- und Heilmitteln, die stationäre Versorgung und für die Inanspruchnahme des Vertragsarztes mittels der Praxisgebühr, die einmal im Quartal zu zahlen ist.

Medizinische versus wirtschaftliche Aspekte

Da einmal nach medizinischen, zum anderen nach wirtschaftlichen Aspekten entschieden wird, ergibt sich unweigerlich, dass bestimmte Behandlungen und Maßnahmen, die zwar vom medizinischen Standpunkt wichtig und zweckmäßig sind, nicht unbedingt als Regelleistung der Gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen werden. Ebenso liegt es nahe, dass es vielfach Unstimmigkeiten zwischen Auffassungen von Teilen der Ärzteschaft, Bedürfnissen von Patienten, Anforderungen seitens der Krankenhäuser bezüglich der für notwendig festzulegenden Leistungen gibt. Die Festlegungen werden also jeweils zwischen den allgemeinen Ansprüchen an die medizinische Versorgung und den Kostenberechnungen liegen.

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)

Ärzte bieten über die als medizinisch notwendig und von den Krankenkassen zu übernehmenden Leistungen noch den Katalog der individuellen Gesundheitsleistungen, IGeL, an. Dies sind Maßnahmen der Diagnostik, Vorsorge, Prävention und Behandlung, die – oft aus Kostengründen – in den allgemeinen Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung nicht aufgenommen wurden. Viele dieser Leistungen, besonders solche der Prävention, werden von Medizinern und Patienten als wichtig und notwendig erachtet.

Individuelle Gesundheitsleistungen müssen vom Versicherten selbst bezahlt werden

Die individuellen Gesundheitsleistungen müssen jedoch von den Versicherten selbst bezahlt werden. Dazu gehören zum Beispiel die Messung der Knochendichte oder auch die Messung vom Augeninnendruck. Auch eine Reihe von therapeutischen Maßnahmen ist Bestandteil dieser Gesundheitsleistungen. Ob eine Maßnahme des Bereichs IGeL im individuellen Fall medizinisch sinnvoll und empfehlenswert ist, sollte jeweils mit dem Arzt besprochen werden. Im Zweifelsfall können Patienten immer eine zweite ärztliche Meinung dazu einholen.

Erweiterte Leistungen von Krankenkassen und Wahltarife

95 Prozent der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind gesetzlich geregelt. Die verbleibenden 5 Prozent können die Krankenkassen als erweiterte Leistungen anbieten. Darüber hinaus gibt es die Möglichkeit für die Versicherten, über Wahltarife bei den Krankenkassen bestimmte zusätzliche Leistungen vertraglich abzuschließen.

Versicherte, die von ihrem Arzt eine bestimmte Behandlung, eine therapeutische Maßnahme angeraten bekommen, die von ihrer Krankenkasse vielleicht nicht übernommen wird, sollten also nicht davon ausgehen, dass diese Leistung generell dann von keiner gesetzlichen Krankenkasse angeboten wird. Auch über die Notwendigkeit und Gewährleistung von manchen medizinischen Leistungen fällt nicht zwangsläufig bei allen Krankenkassen die gleiche Entscheidung. Oft findet sich eine Krankenkasse, die die betreffende Behandlung innerhalb ihrer eigenen erweiterten Leistungen übernimmt oder über einen Wahltarif anbietet. So werden auch eine Reihe von alternativen Behandlungen und Medikamenten von verschiedenen Krankenkassen in unterschiedlicher Art und anderem Umfang angeboten.

Bares Geld sparen mit einem Krankenkassenvergleich

Auch bei der gesetzlichen Krankenversicherung lässt sich durch einen Krankenkassenvergleich bares Geld sparen. So bieten einige Krankenkassen Zusatzleistungen an oder sind finanziell besonders stabil aufgestellt. Unser Krankenkassenvergleich, bei dem die Versicherungsvermittlung über die Krankenkassennetz.de GmbH erfolgt, hilft Ihnen bei der Auswahl der passenden Krankenkasse: