Urteil des Sozialgerichts Dessau-Roßlau (Az. S 21 KR 282/13)
Anträge von Versicherten müssen innerhalb von drei Wochen durch die Krankenkasse entschieden werden
Der Volksmund sagt: Wenn Versicherungen Geld haben wollen, sind die schnell. Sollen sie dagegen Leistungen bezahlen, kann man als Versicherter ewig auf sein Geld warten. Auch wenn es in der Realität sicher nicht ganz so extrem aussieht, scheint an dieser Binsenweisheit etwas dran zu sein. Immer wieder gehen Fälle vor Gericht, in denen Versicherte klagen, weil eine Versicherung oder Krankenkasse ihre Leistung viel zu spät gewährt bzw. auszahlt. Doch gibt es diesbezüglich überhaupt konkrete Vorgaben? Was ist ein angemessener Zeitraum, in dem eine Krankenkasse über die Anträge von Versicherten entscheiden muss? Genau mit dieser Frage musste sich das Sozialgericht Dessau-Roßlau beschäftigen.
Zugrunde liegender Sachverhalt:
Ein gesetzlich Krankenversicherter benötigte eine neue Prothese für sein Kniegelenk. Er reichte daraufhin den entsprechenden Antrag bei seiner Krankenkasse ein und wartete auf Antwort. Nachdem er innerhalb von drei Wochen weder eine Bewilligung oder Absage noch irgendeine anders geartete Antwort erhalten hatte, ging er davon aus, dass sein Antrag genehmigt sei. Die Krankenkasse sah das etwas anders und verweigerte im Anschluss die Bewilligung des Antrags. Der Versicherte erhob daraufhin Klage.
Das Sozialgericht Dessau-Roßlau kam zu der Ansicht, dass der Klage des Versicherten stattzugeben sei. Die Krankenkasse muss also die neue Prothese für das Kniegelenk des Klägers zahlen.
Noch wichtiger ist allerdings, was die Richter in diesem Zusammenhang als grundsätzlichen Fakt ansahen: Eine gesetzliche Krankenkasse ist dazu verpflichtet, die gestellten Anträge von Versicherten grundsätzlich innerhalb von drei Wochen zu prüfen. Wenn sie dies nicht schaffe, gelte die beantragte Versorgung dem Gesetz nach als genehmigt. Es handele sich hierbei um eine fiktive Genehmigung, die nicht im Nachhinein durch die Krankenkasse zurückgenommen werden könne.
Somit kann die fiktive Genehmigung nicht mit einem fehlerhaften Bescheid gleichgesetzt werden, bei dem eine Rücknahme durch die Krankenkasse durchaus möglich ist, wie in der Vergangenheit bereits mehrere Gerichte entschieden hatten.
Was das Urteil für Versicherte bedeutet
Die Richter beriefen sich im vorliegenden Urteil auf § 13 SGB V in der aktuellen Fassung von Februar 2013. In diesem Gesetz ist folgender Auszug (sinngemäß) verankert:
Die Krankenkasse hat zügig, spätestens jedoch bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang, über einen gestellten Antrag auf Leistungen zu entscheiden. Kann die Krankenkasse diese Frist nicht einhalten, muss sie dies dem Versicherten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen. Erfolgt von Seiten der Krankenkasse keine Mitteilung, so gilt die beantragte Leistung nach Ablauf der genannten Frist als genehmigt.
Aus dieser Klausel sollte klar hervorgehen, dass jeder Versicherte das Recht genießt, innerhalb von drei Wochen über seinen Antrag entschieden zu bekommen, oder zumindest eine schriftliche Mitteilung von seiner Krankenkasse zu erhalten. Allerdings wissen dies noch längst nicht alle Versicherten, wodurch immer wieder Fälle entstehen, in denen die Versicherten teilweise über mehrere Monate auf eine Mitteilung ihrer Krankenkasse warten müssen.